第5回申込ページ

◇申込者（ペア申込みの場合は代表者）
①名前 ※必須

②ふりがな ※必須

③年齢 ※必須
—以下から選択してください—小学生中学生高校生大人

④住所（市町村名まで） ※必須
—以下から選択してください—岡山県総社市岡山県岡山市岡山県倉敷市岡山県津山市岡山県玉野市岡山県笠岡市岡山県井原市岡山県高梁市岡山県新見市岡山県備前市岡山県瀬戸内市岡山県赤磐市岡山県真庭市岡山県美作市岡山県浅口市岡山県和気町岡山県早島町岡山県里庄町岡山県矢掛町岡山県新庄村岡山県鏡野町岡山県勝央町岡山県奈義町岡山県西粟倉村岡山県久米南町岡山県美咲町岡山県吉備中央町県外

⑤電話番号（携帯電話など、当日連絡できる番号） ※必須

⑥メールアドレス ※必須

⑦備考（食物アレルギー等）※食物アレルギーがある場合は、その品目を必ずご記入ください。

◇同行者 ※ペア申込みの場合
①名前

②ふりがな

③年齢
—以下から選択してください—小学生中学生高校生大人

④住所（市町村名まで）
—以下から選択してください—岡山県総社市岡山県岡山市岡山県倉敷市岡山県津山市岡山県玉野市岡山県笠岡市岡山県井原市岡山県高梁市岡山県新見市岡山県備前市岡山県瀬戸内市岡山県赤磐市岡山県真庭市岡山県美作市岡山県浅口市岡山県和気町岡山県早島町岡山県里庄町岡山県矢掛町岡山県新庄村岡山県鏡野町岡山県勝央町岡山県奈義町岡山県西粟倉村岡山県久米南町岡山県美咲町岡山県吉備中央町県外

⑤備考（食物アレルギー等）※食物アレルギーがある場合は、その品目を必ずご記入ください。

※送信後は、「wordpress@event-home.com」から自動返信メールをお送りします。内容にお間違いがないかご確認ください。
※参加決定者には、後日メール（送信元：loss_ecogohan@edan.jp）で案内をお送りします。
※3名以上でお申込みされる場合は、備考欄に他申込者の情報をご入力ください。